美国流感为何不构成PHEIC？
（图一：2019-2020美国流感季初步负担估算，来源美国CDC官网）
此外，通过美国门诊流感样疾病监测网络（ILINet）报告的数据，在2020年的第4周，全国就诊患者中有5.7％是由于流感样疾病（ILI）引起的，这个百分比高于国家基准的2.4％；在区域一级，ILI门诊就诊百分比在第4周的范围在4.1％到7.7％之间不等，所有地区所报告的ILI门诊就诊百分比都高于其特定地区的基线。由此，我们不禁会产生一个疑问：美国正在发生的这场持续时间久、影响范围广、死亡病例多的季节性流感为何未被列为PHEIC？
根据《国际卫生条例（2005）》，WHO总干事在决定某个事件是否构成PHEIC时，应当考虑附件2所含的决策文件。而附件2《评估和通报可能构成国际关注的突发公共卫生事件的决策文件》中列举了以下四个衡量标准：（1）事件的公共卫生影响是否严重；（2）事件是否不寻常或意外；（3）是否有国际传播的严重危险；（4）是否有限制国际旅行或贸易的严重危险。从这四大标准入手，我们不难发现，美国正在爆发的这场流感之所以未被列为PHEIC至少有以下几个方面的原因：
一、美国流感的所产生的公共卫生影响恐难以达到“严重程度”（一）美国流感的死亡率较低
尽管新闻报道的标题令人头皮发麻：美国爆发乙型流感，已造成6800人死亡，但是评价一种疾病的危害性不能只看死亡人数，必须结合病死率进行分析。实际上，按照美国CDC统计，从2019年10月1日到2020年1月25日感染流感的病例数初步估计在1900万到2600万人，而死亡的病例为1万到2.5万人，病例的基数十分庞大。将死亡病例与感染流感的病例总数相除我们会发现，尽管报道的数字触目惊心，但实际上流感的死亡率并不高，仅为万分之几，属于较为温和的流感。
为了证明以上观点，我们可以拿美国流感的数据与目前武汉新型冠状病毒的数据进行对比。如果按照CNN提供的数据进行计算，感染人数高达1500万人，死亡人数6800人，那么截止至目前，美国乙型流感的死亡率大概为0.045%。而截止至2月1日19时，武汉新型冠状病毒确诊病例11889人，死亡人数为259人，计算下来死亡率大约是2.1%。（需注意，新型冠状病毒的死亡病例统计方法与流感是相同的，肺炎诱发其他并发症死亡的，也统计为新型病毒致死病例。）
反观过去世界上几次较为严重的疫情，此次美国流感的死亡率也相形见绌。根据世界卫生组织于2010年8月15日公布的最新数据，全球因非典死亡人数919人，病死率近11％。而死亡率较低的2009年甲型H1N1流感，死亡率也在1.3%左右。相比之下，此次美国流感的死亡率并不高。
（二）美国已具备应对季节性流感的强力措施
美国流感病毒是季节性的，在秋季和冬季最为常见。虽然每年爆发的确切时间和持续时间可能有所不同，但通常在10月开始增加，并在12月到2月之间达到峰值。虽然流感年年有，但是世卫组织仅仅将2009年的H1N1流感认定为PHEIC，且是《国际卫生条例》在2005年更新后首次认定PHEIC，原因在于H1N1流感病毒是从未在猪或人类中发现的全新变种，所以人类没有对抗它的疫苗或者先天性免疫力。但对于美国普通的季节性流感而言，根据从美国CDC官网了解到的信息，美国已经建立起一套完整的宣传、预防、监测与治疗季节性流感的医疗系统。CDC的流感部门（the Influenza Division at CDC）全年收集、汇编和分析有关流感的信息，每周更新流感监测报告FluView和在线应用程序FluView Interactive，以便掌握流感发生的时间地点、尽早确定正在传播的流感病毒、监测病毒的变化以及了解流感对整体门诊、住院和死亡数量的影响。
（图二：2019-20年第四周季节性流感监测报告图——截止2020年1月25日，来源美国CDC官网）
同时，不仅在美国，世界范围内季节性流感病毒的疫苗研发和生产已经趋向成熟。WHO官网已经将季节性流感疫苗列为常规接种疫苗的一种。WHO认为，季节性流感最好的预防措施就是接种病毒，安全且有效的疫苗已经适用了60多年。在健康的成年人中，即使正在传播的病毒与疫苗不完全匹配，流感疫苗也能提供保护。而对于老年人群体，即使流感疫苗的接种在预防疾病方面可能不太有效，但仍会降低疾病的严重程度以及并发症和死亡的发生概率。世界卫生组织全球流感监测和反应系统（GISRS）实时监测全球流行的流感病毒，并每年更新两次流感疫苗的成分，以应对不断变化的流感病毒。在美国，疾病预防控制中心和免疫事件咨询委员会（ACIP）建议所有六个月以上的孩童和成人定时接种流感疫苗，并开发HealthMap Vaccine Finder方便意图接种疫苗的人们寻找接种地点。
（图三：HealthMap Vaccine Finder，来源美国CDC官网）
二、美国正在爆发的这场流感或并不构成“异常或意外”（一）流感对于本地区、本季节、本地区居民而言不属于异常
季节性流感是造成全球下呼吸道感染（LRTI）病例日益增多的主要原因。下呼吸道感染是全球感染疾病死亡的主要原因，所致的死亡人数超过了结核病和HIV的总和。
（图四：2017年部分国家流感相关下呼吸道感染的数据，来源：《Lancet Respir Med》发表的全球疾病负担研究（GBD2017））
（图五：2017年流感导致下呼吸道感染患者住院的数据（每10万），来源：《Lancet Respir Med》发表的全球疾病负担研究（GBD2017））
根据美国疾病预防控制中心（CDC）的报告，美国流感具有季节性，每年传播一次，一般始于十月、十一月，在十二月到二月之间达到高峰，并且可能持续到五月。
（二）美国流感病例的发展（发病率、致死率）并未比预期的严重或者症状罕见
CDC流感部门每年都会汇总分析流感活动信息，每周发布流感监测报告（FluView）；美国流感监测系统集合了各州各地区卫生部门、公共卫生和临床实验室的努力，使得CDC能够获悉何时何地发生流感活动、确定正在传播的流感病毒并检测变化、衡量流感住院率、死亡率对美国的影响；流感季节期间，CDC会针对流感疫苗的有效性、抗病毒耐药性进行多项研究，评估流感疫苗和抗病毒药物的效果。
2019-2020流感季节中，流感病毒并未出现大的变异；美国已更新流感疫苗，有充足的疫苗供居民接种；CDC提出接种疫苗是预防流感及潜在并发症的最佳方法，且几乎所有病毒都对于抗病毒药物敏感，这表示2019-2020的流感对于该地区、该季节、该地区居民而言并不属于异常，处于可控状态。
（图六：美国2019-2020流感季节住院人数的初步累计估计，来源美国CDC官网）
根据WHO官网的信息，流感感染人群中入院治疗甚至死亡主要发生在高位人群中，在世界范围内，每年因流感病毒导致的严重疾病估计有300万至500万例，其中约有29万至65万例呼吸道死亡。上图为2019-2020年美国流感的初步估算住院量，迄今为止低于之前任何季末总住院量的估算（来源：美国CDC官网）。
根据美国CDC的估算，每年流感死亡数是12000-60000万人，并且由于统计方法不同，WHO和美国CDC将死亡原因分为直接原因、间接死亡原因和根本死亡原因，美国将流感住院死亡数、出院后一段时间内因肺炎、心力衰竭等疾病去世的数据都统计在内，因此本季流感的发病率、致死率并未比预期的严重。
三、结语尽管美国正在爆发的这场流感也的确令人担忧，但其死亡率较低且该种季节性流感的发生从时间地点和病例发展样态而言都未见异常，同时美国也已经具备应对该种季节性流感的强力措施，如疫苗的研发和生产等。因此，此次流感的爆发恐怕至少难以达到被列为PHEIC所需要考虑的四大标准中的前两个标准（严重性和意外性），上述因素同时也遏制了美国流感病毒的国际性传播。故美国此次季节性流感虽然数据层面惊人，但与历年来数次流感无本质差别，仍在可预可控可治的范围内，因此未被认定为PHEIC。
作者 华东政法大学国际法学院 杜涛 程进益—— / 疫情专题推荐 / ——在武汉，这支民间队伍为医护人员提供11857间房，如今他们要撑不住了……
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